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血糖健康管理评估问卷
*
1-请选择您的年龄
20~39
40~49
50~59
60~69
70以上
*
2-请选择您的性别
男
女
3-请输入您的身高(cm)
4-请输入您的体重(kg)
5-确诊糖尿病时间
不足两年
2~5年
6~10
11~15
16~20
21年以上
*
6-最近空腹血糖值
低于6.1
6.1~6.9
7.0~8.0
8.1~9.0
9.1~10.0
10.1~15.0
15.1以上
*
7-最近餐后血糖值
低于7.8
7.8~9.0
9.1~10.0
10.1~11.0
11.1~15.0
15.1~20.0
20.1以上
8-糖尿病用药情况
降糖药
选胰岛素
降糖药+胰岛素
没用药
9-降糖药用哪些药物(可多选)
二甲双胍
阿卡波糖
伏格列波糖
米格列醇
达格列净
恩格列净
卡格列净
格列吡嗪
格列齐特
格列美脲
格列喹酮
格列本脲
瑞格列奈
那格列奈
利拉鲁肽
艾塞那肽
度拉糖肽
沙格列汀
维格列汀
利格列汀
西格列汀
罗格列酮
吡格列酮
其他
10-您一天打几次胰岛素
1次
2次
3次
4次
11-您一天总共打几个单位胰岛素
20IU以下
20~30IU
30~40IU
40~50IU
50IU以上
12-您在打哪些胰岛素
甘精胰岛素(来得时)
甘精胰岛素(长秀霖)
地特胰岛素(诺和平)
德谷胰岛素(诺和达)
诺和灵N
优泌林N
重和林N
甘舒霖N
万苏林N
门冬胰岛素(诺和锐)
赖脯胰岛素(优泌乐)
赖脯胰岛素(速秀霖)
谷赖胰岛素(艾倍得)
万苏林R
诺和灵R
优泌林R
优思灵R
重和林R
甘舒霖R
诺和锐30
诺和锐50
优泌乐25
优泌乐50
德谷门冬双胰岛素
诺和灵50R
甘舒霖50R
优思灵50R
万苏林30R
13-您出现了哪些症状(可多选)
疲劳乏力
皮肤瘙痒
睡眠差
视线模糊
性功能减退
尿泡沫
手脚麻木、针刺感
尿蛋白
夜尿多
腹泻、便秘
以上都有
14-有哪些并发症和高危因素(可多选)
糖尿病肾病
脑血管病
糖尿病眼病
心血管病
糖尿病足
糖尿病神经病变
高血脂
高尿酸
高血压
以上都有
*
请输入您的电话号码,评估报告约2~3个工作日发出
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